《安全生產及事故案例分析》
楊文亮 辛巧娟 編著
下篇 典型安全事故案例分析
第四章 勞動保護、職業衛生與環境污染事故案例
案例2：職工旅游“8·19”特大交通事故
1991年8月19日，西北某制桶企業組織員工，自駕大客車去外地旅游。早晨8時40分左右，在某省境內與對面一輛客車會車時，自駕大客車墜入河中，發生特大交通事故（以下簡稱“8·19”事故），死亡6人，失蹤1人，輕傷15人，直接經濟損失130萬元。
事故發生后，當地主要交通及公安同志非常重視，立即率領省公安、勞動、交通、保險等部門人員趕赴事故現場，組織指揮搶救和善后處理工作。至8月25日，事故現場搶救和善后工作基本處理完畢，事故調查組對“8·19”事故進行了認真調查，有關情況如下：
1、事故經過與善后處理
1991年8月19日18時許，某制桶公司車隊駕駛員劉某某（男，55歲）駕駛東風662型大客車，由旅游地返回旅館過程中，與一同事因煩事發生口角，心情一直不好。行至一條河邊，一邊是湍急的河水，另一邊是山壁，道路較窄。拐彎時迎面開過來一輛大客車，由于駕駛員避讓過急，致右側前輪開出路面，隨整車滾入河中。車子在河中翻滾后，車頂在下，底盤向上。所有人均落入水中。造成死亡6人，失蹤1人，輕傷15人，直接經濟損失130萬元，車輛基本報廢的特大交通事故。
當地縣公安局接到報告后，立即向有關方面作了匯報。
隨后，由縣委書記、縣長牽頭，組織公安、武警、交警、交通、衛生、民政、勞動等幾個縣直部門的多名干警和職工陸續趕赴現場，調集條船只、吊車，開展打撈搶救工作。第二天早晨8時許，客車被打撈上岸，共救出落水人員32名，撈出遇難人員尸體6具。中午12時許，現場處理基本結束。事故發生后，當地縣委書記、副市長等率市直有關部門負責人于凌晨9時30分趕到現場。
縣委常委、政法委書記、縣公安局局長抵達現場后，當即參與組織指揮搶救工作，并召開會議，成立由他任組長的“8·19”事故搶救及善后工作領導小組，下設傷員搶救、接待保衛等3個工作組，人員到位，責任到人。鑒于“8·19”事故后果特別嚴重，領導小組研究確定了處理此次事故的4條原則：（1）迅速處理，不得拖延；（2）分散處理，避免集結；（3）就地處理，尸體一律在當地火化；（4）統一認識，統一標準，團結一致做好工作。按照這4條原則，各工作小組和有關人員統一認識，顧全大局，有條不紊地開展工作。
2、事故直接原因與間接原因
（1）直接原因
A、車速過快。據駕駛員劉某某交代，那一段路況差，行車慢，加之途中接行李、修車等耽誤了時間，為了及時返回旅館，避免天黑前到達不了，他已有搶時間求快的心理，行到河邊路段時，他感覺路況逐步好轉，劉某將車速提高。這時由于車上的同事們都比較疲憊，車上大多數人都睡著了，路上人車俱少，在無人提醒的情況下，劉某產生了麻痹情緒，用五擋高速行駛。劉某自己也承認車速過快，據幸存者之一的車工李某事后反映，出事之前車速很高，以致被震醒。一大客車司機徐某反映說：“那輛車（指肇事車）開得很快，看到對面開來的我后，沖到路邊，往右一靠，再往左一拐，就掉到河里去了。”據此推斷，當時大客車的車速應在每小時60km以上。
B、疲勞駕駛。據調查，該客車近1個星期來一直不間斷由肇事駕駛員劉某某一人駕駛，每天往返旅游景點、飯店、旅館。事發前天晚上，劉某駕車返回旅館后，吃晚飯時與同事李某某發生口角，心情不好，因此晚上也沒睡好。第二天出車后，中途也未作任何休息，至此，劉某某已連續駕車行駛近18個小時，只吃了兩頓飯。由于劉某過于疲勞，心情不好導致反應能力、判斷能力下降。事發前，劉某先后超過了一農用三輪車和三輪摩托車，但劉某回憶不出究竟是從左邊還是右邊超過的。出事地點前是一段很長的上坡路，但調查人員找劉某問話時，劉某始終堅持說是下坡路。說明劉某當時已極度疲勞，精神恍惚，完全是在一種模糊狀態下盲目高速行車。
C、臨危處理不當。當客車與對面客車迎面錯車時，劉某在緊急情況下，未能冷靜地適度調整方向，也沒有采取有效的制動減速措施，而是驚慌失措，向右猛打方向盤，由于臨危處理不當，用力過猛，導致車輛向路面右側急駛，一頭栽入江河中。
此外，劉某是第一次跑這條路線，對道路情況不熟悉。據劉某交代，他駕車快接近轉彎時，才突然發現對面開過來一車。著急中他將方向盤猛向右打，車沖出右側路面后墜入河中。
縱觀“8·19”事故整個發生過程，在會車、超車及機械原因（經全面鑒定，肇事車發動、制動、行駛系統均屬正常）的情況下，釀成慘禍，完全是由于劉某盲目高速行車，疲勞駕車，臨危處理不當造成的。違反了《中華人民共和國道路交通管理條例》第35條第2款、第26條第9款、第7條之規定，劉某應負此次事故的直接責任。付本人對上述事實也供認不諱。
（2）間接原因
通過調查發現，“8·19”事故除駕駛員劉某本人的直接原因外，車屬單位疏于管理，有關職能部門管理存在漏洞，道路交通設施不全，也是引發此次事故的間接原因。
A、某制桶廠片面追求經濟效益，輕視交通安全，經營體制變化實行客車承包后，“以包代管”放松管理，檢查監控不力，安全管理規定得不到落實。按照當時的情況，應該設置2~3名駕駛員流駕駛車輛，避免司機疲勞駕駛。但由于該客車已承包給付某某，其它司機也沒能安排。
B、在劉某工作過程中，同事發生爭吵，嚴重影響其心情，影響工作狀態。這件事情隨車的單位領導也都看到了，但未能及時解決處理。
C、某制桶廠的直接領導，對企業安全管理中存在的問題，雖有發現，但未及時采取有力措施加以整改，致使因承包未設置替換司機的現象長期存在。
D、當地路面寬9.6m，而在此之前的公路長5km，寬18m，此處由于山壁的原因突然變窄，拐彎處不流暢，加之路邊沒有護欄，路面邊緣部分，路面松軟，而且這段道路上均沒有設置相應的交通標志和必要的引導設施，給行車安全留下了一定的隱患。
3、事故責任劃分及處理意見
通過調查，證明“8·19”事故除駕駛員劉某應負直接責任外，車屬單位及交警有關人員也有不可推卸的責任。根據國家有關法律、法規和黨紀、政紀條規之規定，對有關責任人員處理如下：
（1）劉某某，某制桶廠員工，“8·19”事故肇事駕駛員，對發生事故負全部直接責任，由當地縣人民法院依法判處有期徒刑7年。
（2）張某某，某制桶廠副經理兼車隊隊長，作為分管公司安全、生產、合同工作，主持車隊全盤工作的領導，對公司和車隊的站場、安全、合同等方面的工作管理不力，嚴重失職，對“8·19”事故的發生負有主要領導責任，給予撤銷公司副經理、車隊隊長職務處分。
（3）張某某，某制桶廠黨總支委員、經理。對公司各項管理措施落實不力，對管理中存在的承包等問題沒有采取相應的控制措施，嚴重失職，對“8·19”事故的發生負有主要領導責任，給予撤銷公司黨總支委員、經理職務處分。
（4）陳某某，某制桶廠安全科長兼車隊副隊長。在車隊安全管理中，安全措施落實不夠，工作不扎實，嚴重失職，對“8·19”事故的發生負有重要責任，給予撤銷公司安全科長、隊副隊長職務處分。
4、事故教訓和整改措施
“8·19”事故的發生，給國家和人民生命財產造成了重大損失，給死難者家屬帶來極大痛苦。事故的發生雖屬劉某某違章所致，但也暴露出安全管理工作中存在不少問題和漏洞，其教訓極為深刻。一是某制桶廠公司領導“安全第一，預防為主”的思想沒有貫穿到經營活動中去，各項安全防范措施未能真正落實，安全管理松懈，對所屬車隊長期承包現象不聞不問。二是經濟體制變化實行客車承包后，以包代管，片面追求經濟效益，致使拼人力、拼設備、違章、違規的短期行為大量出現。三是全方位、全員安全教育不夠，駕駛員安全自我防范意識較低，尤其是對乘客的安危責任心不強。事故發生后，某市主要領導在當時召開的人代會上，要求各級領導必須把安全生產工作作為穩定社會、穩定大局、保障發展的政治大事來抓，切實加強對安全生產工作的領導。各級主管領導要親臨生產第一線，及時解決安全生產中出現的突出問題。各級政府、各部門和單位要進一步貫徹落實省政府下發的“關于切實加強安全生產工作的通知”和“關于切實抓好春運民工有序流動的通知”精神，各職能部門要加大安全執法和監督檢查，特別要加大春運旅客安全營運管理工作力度，迅速在全省開展安全生產大檢查，狠抓事故隱患的整治。政府都立即發出通知，召開會議進行了緊急動員部署，要求各級各部門從“8·19”事故中吸取深刻教訓，切實抓好交通安全工作。省公安廳向全省發出緊急通知，就如何進一步抓好春運安全和交通管理工作采取了5條措施。省交通廳立即向全省交通系統發出通知，要求切實保證春運后期的客運安全。
為了吸取“8·19”事故慘重的教訓，切實加強道路交通安全管理，預防和遏制重大、特大事故的發生，確保人民生命財產安全，省委、省政府要求各級、各部門切實做好以下工作：
（1）按照中央關于“安全責任重于泰山”的精神，切實加強道路交通安全管理。各級黨政領導要提高對道路交通安全的認識，把安全管理工作列入議事日程，經常調查、分析、研究安全防范工作，加大交通安全管理工作的領導、監督力度。各地、市、縣要認真吸取“8·19”特大事故的教訓，結合本地實際，對交通安全中存在的隱患進行一次深入的綜合治理。動員社會各方力量，把保障交通安全工作做到各單位，形成齊抓共管、嚴抓嚴管的新局面。
（2）切實加強對各單位和客運車輛的監督管理，確保乘客運輸安全。客運車輛監督管理是道路交通管理工作的重中之重。交通管理部門要加大對企業系統內部的安全檢查、監督服務的力度，幫助企業建立和完善既適合市場經濟規律、適合企業經濟發展，又能保障交通安全的管理機制，增強企業自我約束能力。在各系統開展一次交通安全大檢查，全面、深入地檢查安全隱患，整改不到位、安全管理混亂的單位，要限期整改。加強司乘人員的安全教育，正確處理好經濟利益與安全生產的關系，牢固樹立安全第一的思想。公安交警部門要認真探索研究市場經濟環境下道路交通安全管理的新措施，加強動態管理。要不定期派交警下客運單位進行安全聯合檢查督促，并加強對司乘人員的安全教育，幫助建立健全和落實各項規章制度。
（3）加大危險路段、事故多發路段的綜合治理。在各地政府領導下，開展一次危險路段、事故多發路段的安全治理。各地公安交警部門要對本轄區的危險路段、事故多發路段進行實地勘察，認真分析和研究，提出改造路況及增設安全設施等安全整治措施。對嚴重危及行車安全的隱患應限期整改。一時無法整改的，應設置必要的安全標志及安全防范設施，確保道路安全暢通。
（4）改革勤務制度，加強路面控制。公安交警部門要加強對大客車管理、安全管理和駕駛員考試管理。合理安排警力，加強路面巡邏執勤，保障國、省道晝夜有交警巡邏，嚴格查處疲勞駕車、車輛“帶病”行駛、超速超載等嚴重違章行為。
（5）大力開展交通安全宣傳教育活動。要以“8·19”事故為反面教材，以交通秩序整頓為契機，廣泛利用報紙、廣播、電視等新聞媒體開展交通安全宣傳活動，提高廣大交通參與者的交通安全意識和遵守交通法規的自覺性。
（6）加強隊伍建設，嚴格依法辦事制度和駕駛員考試制度。在全省深入學習，對廣大公安交通民警進行一次思想、紀律作風及嚴格執法的教育。堅決抵制說情、徇私等不正之風。強化各項交通管理業務工作的責任制，嚴格把好交通安全管理的每一個環節。
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