《安全生產及事故案例分析》
楊文亮 辛巧娟 編著
下篇 典型安全事故案例分析
第三章 鋼桶運輸及使用過程安全事故案例
案例1：電石桶遇水燃燒事故
1、事故經過
2000年7月4日傍晚，華中某化工廠原料倉庫突然一聲悶響，隨后黑煙滾滾，瞬間火焰沖天。消防部門人員及時趕到現場，組織進行撲救，但由于不明著火原因，習慣性用水撲救，火勢越來越大。此時，搶救人員立即停止用水撲救，采取其他辦法，經過24小時火勢方被控制撲滅。4日這一天，該市全天是雨天，中午后傾盆大雨下至傍晚，據發現火情的人員反映，燃燒起火是從原料倉庫內堆放著250只電石桶的地點開始的。此次事故造成50噸電石原料被燒毀，一棟庫房坍塌，經濟損失嚴重。
2、事故原因分析
（1）該廠庫房中存放的電石為200升鋼桶包裝，屬于內銷電石桶結構，該鋼桶已重復使用多次，桶身都有不同程度的變形，桶蓋的密封性能也大多已喪失。這類鋼桶在運輸和庫存過程中，必須嚴格避免與水接觸。該廠倉庫漏雨，又沒有遮蓋防雨布，這是此次事故的直接原因。
（2）事故的直接原因是電石（即CaC2），在庫房漏雨情況下，電石和水發生反應：
CaC2+2H2O=Ca(OH)2+C2H2+熱
反應生成乙塊氣（C2H2）并放出大量熱。這些生成的大量氣體、熱量積聚在堆放的電石桶周圍，不能及時排走。當熱量大于乙炔的自燃點305℃后，導致乙炔燃燒，進而引燃庫房。
（3）搶救人員趕赴現場，在不明著火原因的情況下，盲目用水撲救，猶似火上澆油，擴大了火勢。這是造成整棟庫房被燒毀、加重經濟損失的主要原因。
3、暴露出的問題
（1）電石儲備庫房陳舊老化，局部漏雨，內部潮濕，系半露天倉庫；而電石包裝桶因多次重復使用，桶身上既無產品名稱，也無防潮標志，且無產品保管、使用說明書，給倉庫保管帶來十分不便；電石包裝桶質量較差，且有搬運破裂處，這些均留下了事故隱患。
（2）缺乏安全救災對策。倉庫業務人員安全知識缺乏，保管員沒有掌握儲備物料的物理和化學性質，不能按安全儲存需要對倉庫提出要求和采取應有的防范措施，不懂得救災時的對策和安全注意事項。搶救人員（包括消防部門）試圖向燃燒處沖水來加速救災過程，反而擴大了火勢。
4、防范措施
（1）供貨方在供貨時，應按電石等產品性能向用戶提供必要的儲存要求，便于用戶在儲存過程中有章可循；包裝鋼桶質量應合格并設防潮設施，以消除其遇水燃燒的事故隱患。
（2）用戶在儲存過程中，應向供貨方索要電石等產品使用、儲存說明書，了解儲存注意事項及產品性能，以保證產品功效。
（3）用戶對電石桶包裝桶質量、產品質量和使用后的情況進行定期檢測檢驗，提出要求，不合要求的應拒收。
（4）企業在不斷進行改造更新主體設備的同時，應加大原料倉庫等附屬設施的投入，完善其設施，嚴防漏雨。保管和消防部門要掌握相關原材料的性能，加強訓練，以便有效地采取適宜的救災應急措施，提高應急管理水平。
案例2：焊割危險化學品空桶造成爆炸傷人事故
1998年8月20日，華東某修理廠焊工在焊割盛放過二甲苯、環己酮的鐵桶時發生爆炸，造成一人被炸死亡事故。
1、事故經過
8月20日上午，華東某修理廠在正常生產中，職工張某搬來一只空鐵桶，要求焊工王某某進行電焊切割，準備將空鐵桶改作他用。由于焊工王某某與張某很熟，沒有多問，就答應了張某的要求。在焊割的過程中，空鐵桶突然發生爆炸，焊工王某某躲閃不及，被炸成重傷。修理廠急忙將王某某送往醫院搶救，但因傷勢過重，經搶救無效死亡。
2、事故分析
事故發生后，經調查分析，王某某焊割的空鐵桶盛放過二甲苯、環己酮等易燃液體，桶中殘存有易燃液體蒸氣形成的混合氣體，這種蒸氣達到爆炸濃度極限，遇明火即會發生爆炸。這是造成這起事故的直接原因，類似的事故曾經多次發生過。
3、事故教訓
在這起事故中，張某對空鐵桶的來源交代不清，焊工王某某又缺乏知識和經驗，只是看到鐵桶中沒有盛裝東西，就誤認為是空鐵桶，盲目冒險作業，結果造成傷亡事故。這說明二人都缺乏有關的安全生產知識，工廠對此也缺乏相應的安全知識教育，尤其是缺乏對焊工的安全知識教育。
對盛裝過易燃液體的金屬空桶，不能隨便敲打、切割、焊接，必須在徹底清除殘留易燃液體之后，才能進行焊割作業，以防燃燒爆炸事故的發生。
4、防范措施
防范措施主要是徹底清除殘留易燃液體，清除的方法主要有：
（1）火堿清洗法。首先要將桶內的油類等易燃可燃液體倒凈，然后用火堿化成水倒入桶內沖洗。例如一只200L的汽油桶，用0.5kg火堿，分成3份，先后沖洗3次，每次搖晃半小時左右，將堿水倒出，再用清水沖洗1~2次，打開桶蓋后立即焊接。若時間拖延，因尚未洗凈的殘留物仍然會蒸發成可燃蒸氣，會再次形成爆炸性混合氣體，還會有爆炸的可能。
（2）灌滿清水法。即將清水倒入桶內，清洗干凈，然后在桶內灌滿清水，使切割、焊接時不接觸任何蒸氣。這種方法較簡單，但僅適用于汽油桶，焊補點在桶頂端高出容器的部位。
（3）其他清除方法。用熱水長時間浸洗容器，浸洗時間要在24小時以上，或者用測爆器進行測爆，或灌入二氧化碳氣體等，然后動火修理，以確保安全。同時在焊割、焊接、修理這些經過清除桶內殘留物后的鐵桶時，要在安全的地方作業，并備好滅火器材，以防不測。
案例3：違章滾鋼桶傷亡事故
1、事故經過
2005年7月6日白班，某電站，因一級碎石機房缺機油，工程隊副隊長王某某通知裝載機駕駛員將機油送到一機房上部，因沒有公路通至機房，王就安排將裝有180kg機油的油桶沿石梯往下滾放到一機房加油處。
王某和一老工人一起在下面穩住油桶，幾個女工在后面護理油桶。當油桶下放才3~4個階梯時就失去控制，加速往下滾，在緊急情況下那位老工人向左側閃出讓開了油桶，而王某某則順臺階退著往下跑，在驚慌之中跌倒在臺階右邊的地面上，致使180kg重的油桶沿著他的頭部及全身壓了過去，傷情嚴重，立即送往醫院后，因搶救無效死亡。
2、事故原因
（1）直接原因：王某某安全意識差，違章指揮、違章作業導致事故發生。
（2）間接原因：某工程隊對干部職工的安全教育不夠，安全監督檢查不力。
（3）主要原因：違章指揮、違章作業。
3、預防措施
（1）給碎石機加油時，必須用管路或提桶運送油料，決不允許違章蠻干。
（2）進一步改善勞動條件，在石階梯兩邊設置安全防護攔桿，防止人員墜落。
案例4：潤滑油桶爆炸致傷亡事故
1、事故經過
2002年9月27日5時20分左右，某廠化工三班壓縮機崗位操作工鄭某（副操），現場巡檢時發現密封油酸性油槽液位較高，便打開排油閥，酸性油通過連接膠管排入回收油桶內（回收油桶為“海牌”1701空潤滑油鋼桶），約7~8min后液位正常，關閉排油閥。5時30分左右鄭某回到2樓壓縮機崗位操作室，主操包某詢問鄭某是否更換了回收油桶，鄭某回答說還沒有，并說一會兒去更換。此時站一旁的崗位操作工許某聽到談話后，獨自離開了操作室（未說去干什么）。5時40分左右在2樓操作室的鄭某聽到“嘭”的一聲，立即跑出操作室，檢查了壓縮機無異常后，又趕到樓下密封油系統現場；與此同時，包某、化工三班班長鄧某以及車間值班人員一某，也先后來到密封油系統現場，發現裝壓縮機酸性回收油桶爆炸解體，許某已倒地身亡。
2、事故原因
（1）直接原因：許某是因爆裂而彈起的油桶撞擊頭面部右側，致嚴重顱腦缺損而死亡。
（2）引起回收油桶爆裂的原因：經南京市安全生產監督管理局、南京市公安局聘請的事故調查專家小組分析認為，鄭某在打開排油閥，壓縮機酸性油桶通過連接的塑料膠管排入回收油桶過程中，溶入酸油內少量氫氣和輕烴以及靜電在桶內聚積。許某1人來到壓縮機酸性回收油排放現場，欲更換回收油桶，在移動回收油桶時，引起桶內酸性回收油晃動，與桶壁撞擊摩擦，造成靜電繼續積聚，形成激發能量，并與桶內已聚積達到爆炸極限的氫氣和輕烴與空氣混合物發生猛烈的化學爆炸。
（3）其他原因：崗位操作人員在操作時相互聯系不夠。
3、事故教訓
此次事故的發生，反映企業在安全工作中還存在薄弱環節，對職工安全技術教育不到位，職工自我保護意識不強，對裝置的安全風險評價工作做得不仔細、不扎實；安全技術普及不廣。對使用鋼桶盛裝酸性油時會在桶內聚積少量氫氣和輕烴，和空氣混合達爆炸極限認識不足；沒有意識到在移動盛裝回收油的油桶時，桶內的氣體有可能會爆炸。
4、事故的防范措施
（1）提高本質安全程度。壓縮機酸油槽后增設二級排放罐，并且采取密閉排放。對不具備密閉排放條件的，用敞口收集桶取代廢潤滑油桶，同時在油桶上連接靜電接地線。
（2）進一步加強技術和崗位技能培訓，不斷提高對生產過程中出現新問題的認識及解決能力，增強廣大職工防范事故的能力。
（3）對裝置的危險源重新進行識別，編制事故應急處理預案和對策措施。
案例5：鋼桶補漆時閃爆造成傷亡事故
1、事故經過
1999年10月10日7時30分，某制桶廠涂裝車間主任助理陳某根據廠生產計劃科下達的生產計劃安排，以及將500只返修桶進行表面處理后進行手工補漆，必須在10月10日完成的要求，召集涂裝線3個班長布置當天的生產任務，同時強調了有關安全作業注意事項，一班長嚴某根據生產安排，帶領全班13名職工進行了施工作業。上午該組完成了200只桶的作業任務，13時40分，嚴某帶領全班人員到周轉庫房準備工作，至14時40分就緒后，安排鄭某、黃某進入庫房進行補漆作業，朱某、陳某負責在車間門口旁進行監護，同時幫助傳遞噴槍、漆管及照明線和空氣管，朱某、黃某負責倒漆和攪拌，李某、陸某協助班長工作，當涂裝補漆進行約半個小時左右（15時10分），突然發生了氣體閃爆，導致黃某及田某死亡，鄭某、朱某受傷。
2、原因分析
（1）違章指揮，違章作業。生產計劃科在安排補漆作業計劃時，雖告知庫房內不能補漆，但未按安全管理規定提醒涂裝工按程序審批，且任務安排過緊，因此生產計劃科應負生產安排不當責任。涂裝車間違反生產作業安排，一味追求進度，擅自違章指揮在極其狹小的庫房內實施補漆，造成大量高濃度爆炸性氣體產生，且未實施有效通風，未使用防爆燈照明，這是發生事故的直接原因。涂裝車間負責人應負違章指揮責任，涂裝班一班長應負違章作業責任。
（2）違反安全管理規定。根據該廠《安全生產管理制度匯編》中關于涂裝生產的安全管理規定，庫房屬一級危險作業場所，應填報涂裝作業申報單，經安全、消防人員到場落實安全措施方能作業，而且應全過程監控，直至跟蹤測爆合格。涂裝車間主任助理及涂裝車間3個班長對安全制度熟視無睹，未辦任何手續，實屬有章不循，有法不依，冒險蠻干。
（3）安全監督不到位。安全科負有現場監督不到位，責任不落實的責任。
3、事故教訓
（1）安全第一的思想在少數干部職工中沒有牢固樹立，安全觀念和自我保護意識沒有全面得到提高。
（2）安全生產規章制度執行不力，“三違”現象沒有得到根絕，有章不循的現象仍有發生。
（3）特殊工種操作人員文化層次不高，缺乏安全知識，安全操作行為不規范。
（4）現場安全監控網絡有漏洞，全廠安全預警機制不鍵全。
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